Всем смертям назло

Программа всероссийской диспансеризации населения была запущена в самом начале этого года. Впервые за долгое время любой желающий в возрасте от 21 года может бесплатно пройти все обследования и узнать о состоянии своего здоровья. Однако за минувшие девять с небольшим месяцев этим правом пока воспользовались далеко не все. Что влияет на темпы диспансеризации? Насколько охотно народ идет узнавать о своих недугах? В чем великая сила профилактики? И почему главной фигурой в этой системе должен стать участковый терапевт? На эти и другие вопросы «Известий» ответил Сергей Бойцов, главный специалист Минздрава РФ по профилактической медицине, директор государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины.

Когда программа только стартовала, говорилось, что в этом году диспансеризацию должны пройти примерно 23 миллиона россиян. Сейчас уже можно делать выводы, удастся ли выполнить план?

По состоянию на 3 октября диспансеризацию уже прошли 10 миллионов 414 тысяч человек. Ежедневно в программе участвуют 89 тысяч россиян. Темпы неплохие, так что если не помешает волна гриппа, мы должны спокойно вписаться в плановые показатели. Хотя в разных регионах страны ситуация выглядит по-разному. Есть субъекты Федерации, где планы выполнены на 70% и люди работают спокойно, без напряжения, как, например, в Чувашии, Мордовии, Дагестане, Ивановской и Пензенской областях. Но есть и такие, где ситуация значительно хуже, хотя стартовали все практически одновременно. Про отстающих говорить не хочу из этических соображений. Отмечу только, что никакой зависимости от климата, географии, размеров, демографических показателей, экономической ситуации нет. Все определяется управленческими возможностями, по-разному организована работа.

И все-таки основные причины отставания?

Сложность есть в регионах, где мы имеем низкий процент укомплектованности участковыми терапевтами.

А такой проблемы, как нежелание и боязнь людей узнавать про свои болячки, нет? Это очень по-русски: «Лучше не знать».

Чудаков, конечно, много на свете, но сказать, что это массовое или даже частое явление, нельзя. Наоборот, люди с удовольствием идут на обследования, даже понимая, что это займет какое-то время. Многие годы у нас в стране вообще не было никаких осмотров за исключением диспансеризации работающих граждан. И то ежегодно ее проходила очень небольшая часть населения. Самым эффективным был 2008 год, когда обследования прошли 5,8 миллиона человек. В среднем же этот показатель не превышал 3 миллиона. А у нас в стране взрослого населения — 100 миллионов человек!

Поэтому готовность людей пройти диспансеризацию достаточно высокая. Мы проводили анкетирование, получили 140 тыс. анкет, которые позволяют делать выводы о том, как люди относятся к диспансеризации. Абсолютное большинство из тех, кто ее уже прошел, – порядка 80%  считают диспансеризацию нужным делом. При этом весьма показательна возрастная структура. Лица до 40 лет составляют 38%, от 40 до 60 – 39%, а остальные – люди старше 60 лет. То есть даже довольно молодые граждане, неучастия которых в диспансеризации мы больше всего опасаемся, в основном хорошо откликаются.

Диспансеризацию проходят в рабочее время. Все ли работодатели относятся к этому с пониманием?

Несмотря на то что в федеральном законе написано, что работодатель должен отпускать работников, такие факты есть. Затруднения в связи с этим имели 12,3%. При этом 29,9% проходили диспансеризацию в рабочее время, а 23,7% – в нерабочее. Очень многие медицинские организации работают в субботу. Вообще обязать работодателя не препятствовать прохождению диспансеризации невозможно. Да, в законе прописано, что в этом случае он обязан отпустить сотрудника, но что будет, если не отпустит, не говорится. Хотя для работодателей это, конечно, не новость. Главы муниципальных образований на своем уровне обычно проводят совещания, куда приглашают представителей разных сфер бизнеса. Там эти вопросы обсуждают, и большинство руководителей предприятий и организаций положительно реагируют. Конечно, кому-то 12% может показаться большой цифрой, но, на мой взгляд, она вполне адекватна.

В чем особенности нынешней диспансеризации за исключением того, что участвовать в ней может не только работающее население?

Их несколько. Одна из основных – двухэтапность. Дело в том, что одним посещением поликлиники ограничиваются далеко не все. Это в основном касается молодых лиц, для которых предусмотрена небольшая программа обследований. Первый этап имеет характер скрининга: он – универсальный для всех с учетом возраста и пола. А уже по его итогам для некоторых граждан (примерно 24%) возникает необходимость идти на второй этап, где, например, сдается углубленный анализ крови, более дорогой и расширенный. Скажем, если на первом этапе у человека обнаруживают скрытую кровь в каловых массах, по факту наличия подозрения на онкологическое заболевание толстой кишки ему назначают проведение колоноскопии. Таких людей всего несколько процентов, но у них с вероятностью 70% выявляется патология, которая требует лечения.

Вторая очень важная особенность – мы выявляем не только болезни, но и факторы риска. Надо сказать, при разработке спектра анализов учитывались не все заболевания, а только те, которые обусловливают 75% всех смертей в нашей стране: сердечно-сосудистые, онкологические, бронхолегочные и сахарный диабет. Конечно, если мы встречаемся с другими болезнями, тоже диагностируем их, но логично в первую очередь выявить эту четверку.

Ее специфика в том, что все эти заболевания в значительной степени завязаны на образе жизни: курении, нерацио­нальном питании, низкой физической активности, ожирении, повышении холестерина и артериального давления. Мы вычленяем людей, у которых неблагоприятная комбинация факторов риска, поэтому возникает очень высокий суммарный риск смерти в ближайшие 10 лет, несмотря на то что болезнь по формальным признакам еще отсутствует. Это актуально для 25% взрослого населения, лиц в возрасте от 35 до 60 лет. Как правило, это те самые люди, про которых говорят: «Был здоровый, крепкий мужик, вдруг раз – и умер». Или: «Жила молодая женщина, и вдруг за два месяца сгорела от рака».

Но ничего не происходит на ровном месте. Если эти факторы риска для человека показаны, то мы сразу помогаем ему их откорректировать. Кого-то достаточно просто информировать, а кому-то необходимо более глубокое мотивирование, и тогда пациенту предлагается пройти углубленное профилактическое консультирование тоже в рамках диспансеризации. По сути дела речь идет о введении людей в здоровый образ жизни. И это еще одна из важнейших задач диспансеризации. Если мы достучимся до сознания хотя бы каждого пятого, то реально сможем повлиять как на их личные судьбы, так и на снижение смертности в стране.

Каковы основные отличия современной диспансеризации от советской системы?

Очень простые. Там была попытка выявить все болезни. Кроме того, главными считались не методы исследования, а посещения кабинета, где сидит врач-специалист. Сейчас этого нет. На первом этапе человека встречает только участковый терапевт, к которому тот приходит со всеми анализами и уже предварительно проведенным обобщением этих результатов. Плюс ко всему понятие «фактор риска» в те годы не было конкретизировано, и каждый врач понимал его по-своему. Сейчас эти понятия для разных заболеваний прописаны в приказе Минздрава: какое должно быть минимальное значение, после которого он начинает работать патологически. Также в советское время не существовало процедуры коррекции этих факторов риска.

Если же говорить о сходствах, то и тогда, и сейчас диспансеризация строится по участковому принципу. Главной системообразующей фигурой в этом процессе остается участковый терапевт. Да, как я уже говорил, в некоторых регионах есть нехватка этих специалистов, и диспансеризация, увы, эту проблему не решит. Зато она должна во многом переустроить работу участкового терапевта. Сейчас он в значительной степени работает по принципу отражения маленьких проблем, возникающих на его участке. Наша задача – предупредить те самые заболевания, количество которых избыточно из-за долгого отсутствия в стране профилактики. Диспансеризация – это реальная профилактика в рамках конкретного терапевтического участка.

Что побудило государство вернуться к этой практике?

Хотя смертность у нас с 2003 года снижается на 3,2% в год, мы несколько запоздали. В западноевропейских странах и Северной Америке такие же темпы наблюдались в диапазоне с 1970 по 2000 год. Мы забрались на столь высокую горку, что они для нас уже недостаточны и нам надо срочно включать все возможные механизмы борьбы со смертностью.

До сих пор главным был механизм лечения по факту наличия заболевания. Безусловно, он очень важный, и его ни в коем случае нельзя приостанавливать, но государство в последние годы осознало, что и без реальных профилактических мер нельзя обойтись. В подтверждение тому – опыт многих стран и тот эффект, которого удалось добиться в течение последних 30 лет благодаря не лечебным, а именно профилактическим мероприятиям по формированию здорового образа жизни. В том числе и через систему скрининга. Она существует во многих государствах, есть рекомендации ВОЗ, какой перечень исследований целесообразно проводить.

Но этот перечень имеет меньшее количество позиций, так как там учитываются экономические, демографические показатели. Потому что для России, например, проблема инфекционных заболеваний сейчас, слава богу, неактуальна, так же как и для западноевропейских стран. А вот для африканских государств она только-только отходит на второй план. Поэтому набор универсальных тестов довольно скупой, и мы можем корректировать его в зависимости от нашей ситуации.

Есть некие результаты, к которым мы стремимся? Допустим, добиться конкретного процента ранней диагностики или снижения смертности?

Я могу по-другому сказать. Система скрининга, своевременного выявления заболеваний, обеспечивает примерно 30-процентное снижение смертности. Если удалось снизить ее на 10%, значит, не менее 3% – заслуга диспансеризации, 4% – это лечебные мероприятия. Оставшиеся проценты – это изменение образа жизни всей популяции: снижение вследствие этого уровня артериального давления, распространенности по популяции артериальной гипертонии. Все это зависит от большего количества факторов, нежели просто от желания вести здоровый образ жизни. Должны быть также созданы возможности для его ведения. Нужно не просто хотеть питаться так, как надо, но и иметь на это средства или работать так, чтоб не быть постоянно в хроническом стрессе. Увы, для нас это пока нереально.

Вы, как специалист, видите какие-то недостатки в этой системе диспансеризации?

Конечно, уже вижу. Но я о них пока говорить не буду. Их надо систематизировать и анализировать, чтобы на следующих этапах вносить необходимые корректировки. Да и поспешных выводов делать не хочется.