"Скорой" нужна помощь
Андрей Бильжо. Карикатуры в тему
Вызов "скорой помощи" - это почти всегда знак большой беды. От ее быстроты, от квалификации врача или фельдшера, наконец, от их человечности часто зависит наше здоровье, а порой и жизнь. И претензий к "скорой" у нас накопилось немало. Но и у нее своих проблем - выше крыши реанимобиля. Скоро всю систему экстренной медицинской помощи России ждет масштабная реформа, концепцию которой одобрили в Минздравсоцразвития. О грядущих изменениях обозревателю "Известий" рассказал автор концепции, директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), член-корреспондент РАМН Сергей Багненко.
известия: Сергей Федорович, в последние годы претензий к "скорой" как будто стало меньше. И все же вы настаиваете на необходимости реформы?
Сергей Багненко: Действительно, если вспомнить 1990-е годы, то ситуация была почти катастрофическая. Но то, что "Скорая помощь" сохранилась, говорит о прочности системы. Поскольку она выполняла важную социальную роль, региональные власти были вынуждены худо-бедно ее финансировать. После 2000 года ситуация стала выправляться благодаря Национальному приоритетному проекту "Здоровье".
В рамках проекта "Здоровье" были установлены доплаты врачам и фельдшерам за счет федеральных средств, это помогло сохранить кадры. Но если говорить о системе в целом, то простыми денежными вливаниями ее проблем не решить.
и: А какие проблемы "Скорой помощи", по-вашему, сегодня самые острые?
Багненко: Самая главная - то, что догоспитальный и госпитальный этапы экстренной помощи разобщены. Считается: если "скорая" привезла человека в больницу, то здесь немедленно сделают все, чтобы его спасти. А на самом деле приемные отделения больниц к продолжению экстренного лечения не готовы. Для "легких" больных это не имеет значения, а для "тяжелых" - вопрос жизни и смерти.
и: В чем причина - некому навести порядок?
Багненко: Причина - не злая воля тех, кто там работает, а неправильная организация. В них нет сортировки по тяжести состояния, недоступны диагностические аппараты, нет блоков интенсивной терапии. Если такого больного привезет на "скорой" врач, то в приемном покое он еще может потребовать: давайте быстрее! А если больной приедет сам, его встретит дежурная медсестра и, как положено, отправит в смотровую без разбора всех: и больного с подозрением на аппендицит, и больного с тяжелым септическим шоком. А пациент в шоке жаловаться и требовать не может - он будет тихонечко лежать и умирать.
и: И как это можно изменить?
Багненко: В приемном отделении круглосуточно должен быть ответственный врач, который сможет сортировать больных по тяжести состояния. Кроме того, надо разделить его на зоны для помощи тем, кто может сам передвигаться и кто не может. Во второй зоне все технологии интенсивной терапии и протезирования жизненных функций должны быть доступны круглые сутки. Вся линейка диагностики должна быть здесь, чтобы пациента не везти на рентген на третий этаж или в другое крыло больницы, другой корпус и т.п. Я убежден, что это отделение, которое теперь будет называться приемно-сортировочным, должно быть лицензионным условием работы больницы на приеме экстренных больных.
и: Разве не так сейчас работают больницы скорой помощи?
Багненко: Нет, у нас это больница, при которой есть станция "Скорой помощи". И всё. По сути, наши городские больницы на 80% скоропомощные. Но технология приема ургентного, то есть экстренного больного, а тем более их потока никак не определена.
и: Какова доля экстренных больных в потоке на госпитализацию?
Багненко: Сегодня ургентная помощь составляет более 70% госпитализации. Конечно, это показывает, что у нас недорабатывает плановая медицинская помощь. Чтобы изменить соотношение, нужны качественная диспансеризация и плановое лечение населения. Но доля ургентной помощи всегда будет значительна - травма, острые инфаркты и инсульты, отравления, ожоги, острый холецистит и т.п.
и: Выступая на коллегии Минздравсоцразвития, вы справедливо говорили о том, что у нас "Скорая помощь" из медицинской службы превратилась в социальную. Многие вызывают ее на дом, потому что не хочется сидеть в очереди в поликлинике или чтобы померить давление... Не слишком ли это накладно для государства?
Багненко: Изначально "Скорая помощь" была предназначена для оказания помощи вне дома. Но сегодня она выезжает на вызовы в общественные места лишь в 10-20% случаев, а от 70 до 90% в разных регионах - это вызовы на дом. И среди них только у 20% есть поводы для вызова, то есть существует реальная угроза жизни. Все остальное - это работа поликлинической неотложки.
и: А почему диспетчер не переадресует туда "непрофильный" вызов?
Багненко: Потому что у фельдшера, который сидит на приеме вызовов, есть одна альтернатива: выслать машину либо отказать. Но отказать - это риск правового преследования. Конечно, он должен иметь иной выбор: выслать бригаду либо передать вызов в неотложку или в колл-центр врачей общей практики. С одной стороны, мы говорим, что у нас не хватает ресурсов, а с другой - расходуем их расточительно.
и: Расточительство еще и в том, что у нас на "скорой" работают врачи. А повсюду в мире это в основном парамедики, подготовка и работа которых обходится намного дешевле.
Багненко: Мы готовим врача как высококвалифицированного специалиста, владеющего лабораторной и аппаратной диагностикой. Но если сажаем его в "скорую", в которой из аппаратуры есть только электрокардиограф, рано или поздно он опускается до уровня фельдшера. Поэтому весь мир убрал с этого этапа врачей, кроме реанимационных бригад, которые снабжены всей аппаратурой.
и: Значит, после реформы и у нас "Скорая помощь" будет как за рубежом?
Багненко: Конечно. Основной ее частью будут бригады, состоящие из двух фельдшеров, чтобы ассистировать друг другу, оказывать помощь в команде, чтобы более опытный учил менее опытного. Но периодически их надо будет усиливать специализированными бригадами - реанимационной, неонатологической (неонатология - лечение новорожденных и младенцев. - "Известия") или психиатрической. Но все эти врачи должны работать в стационарах, чтобы не терять уровня квалификации.
и: Сегодня бригада "скорой", если следовать приказу Минздрава, должна состоять из 5 человек - врача, двух фельдшеров, санитара и водителя. Зачем так много?
Багненко: Это требование нигде не выполняется, и все всегда понимали, что оно нереальное. Это было сделано, когда низкие тарифные ставки не позволяли формировать нормальный фонд оплаты труда. Поэтому и были такие нормы, чтобы можно было нанять хоть сколько-то живых людей. Документ надо исправлять, а от виртуального уровня оплаты труда перейти на реальный рыночный.
и: Вы утверждаете, что сегодня на "скорой" водитель получает больше, чем врач и фельдшер, вместе взятые?
Багненко: Судите сами: на всю станцию "Скорой помощи" Санкт-Петербурга в 2009 году было выделено 800 млн руб., а на автобазу, которая ее обслуживает, - 900 млн. Из них 735 млн - на зарплату. Если рассчитать оплату одного рабочего часа, вы увидите, что уровня оплаты часа труда ниже, чем в здравоохранении, нет. Поэтому у нас такой дефицит кадров, такая текучесть. Исправление этого - в силах администраций регионов и муниципалитетов.
и: Вы предлагаете также совместить должности фельдшера и водителя "скорой". Почему не санитара и водителя? Ведь санитаров из-за маленькой зарплаты на "скорой" тоже острый дефицит - подчас некому нести больного, который не может идти.
Багненко: Это совмещение уже разрешено. Но его не везде можно реализовать, так как машины принадлежат не здравоохранению, а автобазам, а у них в штатном расписании нет должностей санитаров. А на "скорой" есть должность санитара, но нет должности водителя.
и: Какой выход?
Багненко: Передать автобазы станциям "Скорой помощи", чтобы их директора стали заместителями главврачей, а затем ввести новые должности. И тогда должностные инструкции обяжут водителей-санитаров пройти подготовку по оказанию первой помощи.
и: Концепция реформы "Скорой помощи" одобрена. Какие сроки определены для ее реализации?
Багненко: Параметры в целом определены до 2020 года. Разные задачи потребуют разных затрат средств и времени. Подготовку водителей-фельдшеров мы начнем в специальном медицинском колледже уже в следующем учебном году. Будущие абитуриенты уже проявляют к новой специальности большой интерес. Ведь диапазон их профессионального применения станет гораздо шире.
и: А перестройка работы приемных отделений больниц? Она потребует серьезных затрат.
Багненко: Необходимо создавать федеральную программу, а затем аналогичные региональные программы. Но мы должны понять, что за этими изменениями - спасенные жизни.
и: Делали ли вы расчеты, сколько людей может спасти реформа?
Багненко: Приведу в пример федеральную программу совершенствования медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях. Когда мы изменили структуру этой помощи, работу "Скорой помощи", приблизили травмоцентры к федеральным трассам, количество потерь резко сократилось. В 2006 году у нас на дорогах погибло 35 тысяч человек, а в 2009-м - на 9 тысяч меньше. А ведь программа работала всего на 4 федеральных трассах. Конечно, сыграли свою роль и ужесточение наказания за непристегнутые ремни безопасности, и употребление алкоголя за рулем, и модернизация дорожного покрытия. Но и медицинская составляющая оказалась значимой. Реформировав работу "Скорой помощи", мы наверняка еще сократим смертность от управляемых причин.
